认知行为疗法

　　一.学习目标

　　掌握认知行为疗法的理论基础和操作方法。

　　二.工作程序

　　几乎所有的心理咨询过程都包括一些相同的内部变化机制，这些机制就包括个体的认知过程。第一，求助者必须对他们的不适应行为有所认识。第二，这种认识就是产生某种内部对话的线索。这种内部对话的具体内容是受咨询师的理论倾向影响的，并且求助者也逐渐适应了这种指导。第三，在治疗过程中，求助者的自我对话要有某种改变。其中咨询师通过言语、解释、说明，提供信息以及认知示范等方式促进这一“转变”的过程。另外，在治疗中还要多次涉及到求助者在咨询环境以外对行为的应付，建立一种能影响求助者的认知结构，从而也就影响了行为的内部对话。具体的指导可以分以下三个阶段。

　　(一)自我观察

　　在治疗以前，求助者的内部对话包含着一些消极的自我语言和自我表象。在治疗中，求助者集中注意他们的思想、情感、生理反应以及人际行为。这样就可以通过转换过程使求助者产生一种新的认知结构，因此他们可以用与原来不同的眼光来看待他的问题或症状，并产生与原来的不适应行为或思想相抗衡的思想或行为。这种重新概念化的过程使求助者重新认识他的问题，从而使他有一种理解感和控制感，并认识到需要对此做出某种改变。在这一过程中，重新概念化的内容与真实情境的接近程度是影响咨询结果的一个重要因素。

　　在这一阶段中，咨询师的作用就是对求助者进行指导，试图使他们改变原来的概念系统。咨询师必须关心求助者的自我语言，求助者对自己的问题的看法，描述以及归因，求助者对咨询过程的看法以及对咨询师的依赖等，但咨询师并不是简单地毫无保留地接受求助者的观点。重新概念化是一个交互影响的过程，而求助者对这一重新概念化的接受取决于求助者和咨询师之间的交互影响过程。

　　(二)不相容的思想和行为

　　求助者的自我观察可以触发一种内部对话。如果求助者要改变某一行为，那么他对自己所说的话或表象必须能够发动一种新的行为链，这个行为链是与原来的不适应行为互不相容的。这种新的内部对话包括了所有的内部语言的机能性特点(即影响注意和评价系统以及生理反应，并激发新的行为)。这种内部语言在治疗中的转换引导下，可以影响到求助者的认知结构，使求助者能够根据新的概念以一种更有效的应付方式组织他的经验。

　　(三)有关变化的认知

　　在第三阶段中，求助者必须每天都做出应付行为，并围绕这种“个人实验”(personal experiment)的结果进行自我谈话。在这里与行为治疗不同的是，求助者只有同时改变了他的行为和内部对话，这时治疗才算成功。

　　因此，有效的治疗性改变包括形成了新的行为技能、新的内部对话以及新的认知结构。不同的治疗只强调其中的一个或两个，而认知—行为治疗却强调这所有的三项内容。这里的问题是从哪一个过程开始，这个问题要通过研究才能回答。另外，对不同类型的求助者来说，可能需要特别地重视其中的某一个或两个，但其它的过程也是包括在内的。

　

三.相关知识

　　(一)基本原理

　　1.理论基础

　　认知—行为治疗是传统的精神分析治疗与行为治疗的综合产物。传统的心理治疗(即弗洛伊德的精神分析治疗)强调自知力，但由于不能直接操作这些产生变化的过程以及无法对心理治疗进行科学评价而受到了批评。行为治疗强调系统的干预和评价研究，并对可以观察的行为进行了精确的划分，但由于忽视了人类特有的心理过程而大大削弱了它的有效性。认知—行为治疗接受了这些过程(即信仰系统、期望、归因等)，把它们作为基本的材料，同时在科学基础上建立了标准的干预程序，并在求助者的报告和外部标准的基础上对治疗的效果进行评价。

　　多纳德·H·梅琴鲍姆(Donald Herbert Meichenbaum，1940～)用操作条件反射的程序训练精神分裂症住院病人，鼓励他们进行“健康的谈话”。他发现有些病人可以把实验者的指示语，例如“做出健康的谈话，表达连贯、一致”等作为自我指导。后来，梅琴鲍姆和其他人又通过改变儿童的自我指导来改变他们的冲动和攻击性行为等。自我指导训练所根据的假设是，“人们对自己所说的什么会影响(决定)他们对其它事情所采取的行动”。很明显，人类的行为是会受很多因素的影响，例如生理反应、情绪反应、认知以及人际交互影响等。梅琴鲍姆(1977)认为，“认知机能评定的目的就是指评定人们的内部对话(internal- dialogue)是如何影响行为的，并且它本身又如何受到其它事件或行为过程的影响的。”

　　有关文献指出，人际语言与内部语言有着非常相似的形式，它们都为中介行为提供了某种程序或原则。因此，自我指导和人际指导的内部过程有着相似的形式。正如前苏联心理学家维果斯基和鲁利亚所指出的那样，自我指导来自成人对儿童的指导，儿童把它内化并用于对行为的控制。

　　内部对话还可以影响到人们对应激的反应。有关的心理学文献指出，人们对应激的反应在很大程度上是受人们对应激源的评价，对自己感到的唤醒的归因，以及对自己的应付能力的评估等因素的影响的(Meichenbaum，1977)。人们对应激情境以及自己应付能力的自我语言会影响到他们在这种情境下的行为，人们在这种情境下的焦虑水平也与这种和情境有关的自我评价有关。如果个体这时只看重自我，他的机能上的不足以及对自我的不满等，这时他的焦虑水平就高;如果注意外部情境，并有较高的应付水平，这时的焦虑水平就低。

此外，认知也可以影响到生理反应和情绪状态。研究表明，在心境和自我语言之间有着某种关系。求助者的思想和认知定势可以影响到心身障碍;要求处于催眠状态下的人去体验有心身障碍的人的态度，他们也会出现这些病人的某些症状。因此，大量的证据表明，思想可以影响行为。但同时必须认识到，我们有很多行为是自动化的或由习惯产生的，在行为以前也不是总要想一想(习惯经常是迅速而有效的)。但是，如果我们要改变行为，那么必须在行动以前先想一想。这样的思想(即内部语言的产生)能使不适应的行为“去自动化”，并可以为产生新的适应性行为提供基础(Meichenbaum，1977)。

　　内部语言的第二个重要机能就是对认知结构(Cognitive structure)的影响和改变。认知结构可以为一系列特殊的自我语言提供意义系统或概念系统。认知结构可以控制并指导思想策略，寻找并选择某种思想。学习和变化可以不改变认知结构，但学习新的技能却需要认知结构的改变。

　　认知结构的改变有三种形式。吸收(absorption)，即新的结构吸收了原来的结构;移置(displacement)，即原来的结构又伴随着新的结构一起起作用;综合(integration)，即原来的结构中的成分在更具理解性的新的复杂结构中仍然存在。认知结构决定了内部语言的实质，而内部对话又可以改变认知结构，这被称为是良性循环。

　　2.认知—行为治疗的策略

　　(1)认知—行为评定

　　对行为的机能分析(functional-analysis of behavior)即对影响反应的环境因素以及反应的结果进行分析。这种方法需要对反应进行仔细的定义，了解反应在各种不同情境下的发生频率，以及环境事件在说明因果关系时的作用等。机能—认知分析(functional- cognitive analysis)主要关心认知在行为中的作用。为了说明哪种认知(或不能产生哪种认知)在什么情境下可以对适当的作业产生影响或干扰，需要对适当的作业所必需的心理过程进行分析。也就是说，这种分析关心的是求助者内部对话的缺陷，求助者在他的作业以前，作业期间，以及作业以后对自己说的是什么以及不能说的是什么，等等(Meichenbaum，1977)。

　　咨询师在进行这种分析以前，首先要搞清楚所分析的内容，然后把任务分成几个成分或几个认知策略。咨询师采取的措施主要有三种。第一种就是以不同的方式对任务进行修正，在不同的条件下对求助者的能力和缺陷进行评定。第二种就是改变与任务无关的环境变量，这样可以观察到干扰或促进作业的环境因素。在这里，求助者的自我报告也可以提供有关的信息。第三种方式包括以指导和建议的方式向求助者提供支持，并观察在作业中的变化。因此，认知—机能评定实际上就是把求助者作为被试进行一种实验性的调查。

　　这样的实验分析可以直接为治疗提供服务。这一方法在临床上的应用也有几种不同的程序。

　　① 临床会见。会见开始时首先要弄清求助者问题的范围和持续时间，并对求助者的行为进行情境性分析。除此以外，认知行为治疗家要求求助者想象某一个包括他的个人问题的事件，并报告在这一事件之前、之间以及之后他的思想、想象和行为等。然后，咨询师确定那些在其它情境下表现相同的思想和情感，并要求求助者在下一周内协助寻找他们的这种相同的思想和情感。

　　认知——机能分析可以在一定程度上帮助求助者认识到他们的问题是由自我语言引起的。但求助者可能意识不到他们对自己说的是什么，因为由于一个人的期望和信念的习惯性特点，这种思维过程和表象也和大多数的过度学习行为一样，已经成为自动化的和不可避免的了。

　　② 行为测验。在进行行为测验时，求助者在实验室或在真实情境下做出包含他的问题的行为，然后探索求助者在这种行为期间的思想和情感。在实验室情境下，可以把求助者的行为录像，并与求助者根据录像进行讨论。也可以让求助者在行为测验中进行出声思维。这种出声思维或对行为过程的言语表达可能会歪曲或影响求助者的行为，但这种方法的确能揭示求助者的思维风格。

　　③ 其它的心理测量学测验。也可以采用认知过程测验，如创造性和问题解决测验等，然后让求助者报告他们在测验中的思维过程。另外，对求助者的评定可以采取集体进行的方式，特别是当求助者有相同的问题时。这种方式有利于求助者对行为中认知因素的评价以及自我暴露和自我检查。

　　(2)行为治疗技术的认知化

　　行为治疗技术过分强凋环境事件的重要性，同时忽视了这些技术中的认知因素。而且行为矫正技术既可用于矫正行为，也可用于矫正求助者的思想(内部对话)过程。但当标准的行为矫正程序与自我指导技术结合使用时效果会更佳，泛化也更广，而且效果更稳定。这种情况就向标准的行为技术所依据的学习理论提出了疑问。

　　① 焦虑—解除条件反射：在行为主义的焦虑—消隐程序中，当出现像“安静”这样的词时，就停止厌恶刺激，即求助者可以通过指导自己“安静”下来而使焦虑减轻。梅琴鲍姆(1977)也采用类似的自我指导进行了研究。当被试说出他感到恐惧的客体名字时(例如，“蛇”)，就会产生引起恐惧的思想(例如，“它很丑陋，我不想看见它”)，这时就给以电击。而当被试做出应付性的自我语言时(例如，“放松，我可以去碰它”)，就停止对他的电击。控制组的被试伴随着自我语言也受到电击，但当停止引起恐惧的自我语言时，电击也停止。这种程序可以有效地降低恐惧，而且令人惊讶的是，将这种程序颠倒过来也同样有效，这两种程序都比标准的行为程序更有效。很明显，这种颠倒过来的程序与“学习理论”是不一致的。

　　在这个研究中，梅琴鲍姆在询问被试的感受时发现，求助者在治疗过程中可以学会一系列的应付技巧，这些技巧可以在其它情境，包括面对恐怖的客体时使用。这也就是说，求助者实际上在治疗过程中学到的是一系列的认知和行为技巧。

　　② 系统脱敏：根据沃尔甫的观点，系统脱敏之所以能消除恐惧，是因为放松与恐惧是互不相容的。然而观察沃尔甫的治疗程序就可以发现，这其中也有认知因素的作用。

　　系统脱敏程序经过某种修正可以明确地利用求助者的认知能力。其中的放松程序可以通过求助者的自我语言而使他们适应于放松的心理定势。想象也可以进行改进，让求助者想象对恐惧进行应付，同时呼吸放慢，并采用自我指导，这样就使得焦虑体验变成了进行应付的线索，即求助者把焦虑当做是作出应付行为的线索。

　　梅琴鲍姆(1977)以及其他人的研究表明，在系统脱敏程序中发生的变化包括：a)脱敏应看做是一种活跃的学习应付和自我控制技能的方式;b)对忧虑的概念进行有治疗意义的改变。

　　③示范作用：班杜拉(1969)强调指出，在示范技术中，观察者把从示范者身上获得的信息转换成内部的知觉——认知表象以及内部的言语反应，这些表象和言语反应就成了外部行为的线索。但从根本上来说，这样的反应实际上就是一种自我指导。

　　④厌恶条件反射：在厌恶条件反射中，一个不合理的反应与一个厌恶刺激形成了条件联系。在认知—行为方法中，不合理的行为扩大到包括自我语言和表象等形式的认知。例如在对吸烟的治疗中，当求助者把烟熄灭并自行选择一种有关吸烟行为的自我语言，如“我不想再抽这致癌的烟草”时就停止进行电击。梅琴鲍姆的研究表明，这种方法比通常的程序更有效。

　　很多行为治疗家都认识到在行为治疗技术中认知因素也是很重要的，并且有关的研究也证实并支持了这样的假设，即如果求助者的自我指导能够中介行为的改变，那么对求助者的自我指导进行训练就可以增加治疗的效果。

　　认知—行为矫正除了应用有关的行为治疗技术以外，还包括两种其它的主要方法，即应激—接种训练和认知重构技术.

　　(3)应激——接种训练

　　应激—接种训练仿效的是免疫的生物学模型。这种方法通过教会求助者如何应付不同等级的应激情境而建立起对应激的抵抗力。由于应激情境的多样性，应付手段的复杂性，以及在个体和文化方面的差异，训练的程序也是一种多样的、可塑的过程。

　　应激—接种训练包括三个阶段：

　　① 教育阶段(educational phase)。这一阶段是向求助者提供一种概念系统，据此重新认识和理解他的应激反应。这种系统要用一般人能理解的语言表达，并根据求助者的情况而有所变动，但都应借助一定的认知和行为技术，这样求助者就能比较容易地接受一种有效的概念系统。这种概念系统的目的就是帮助求助者更有效地(理智地)看待他的问题，并接受适当的治疗以及与咨询师进行合作。

　　在对一个恐怖症求助者的治疗中，通过会谈性评定发现，他的问题包括两个主要的方面：a)较高的生理唤醒(心率增加、呼吸加快、出汗或其它症状);b)一系列引起逃避的思想(厌恶、无助感、惊惧感、希望逃避、困窘等等)。然后告诉求助者，在唤醒时的自我语言能够引起情绪性的逃避行为，因此治疗也就是：a)帮助求助者控制他们的唤醒;b)改变在应激情境下的自我语言。最后，教求助者把他们的问题看做是由四个阶段组成的，而不是一种不分化的反应。这四个阶段是：a)为应激源做准备;b)面对或接触应激源;c)可能被应激源压垮;d)加强已经做出的应付措施。

　　② 排练阶段(rehearal phase)。在这一阶段中向求助者提供应付策略，教求助者把直接的行动和认知应付等方式应用于恐惧反应的四个阶段中。直接的行动包括获得有关应激源的信息，安排躲避的路线，以及学习机体的放松等。认知应付包括帮助求助者认识消极的、对自我不利的语言，并把它们作为产生与之不相容的、应付性的自我语言的信号或线索。这四个阶段中的例子如下：a)“你可以建立一种应付它的计划”;b)“放松，你能控制它。呼吸放慢，并做深呼吸”;c)“当感到恐惧时，你就停下来”;d)“这很好，你做对了”。

　　③ 应用所接受的训练(application training)。当求助者掌握了应付策略以后，就在实验室中向他们呈现一系列排列好了的自我恐惧应激源，包括不可预料的电击等。由咨询师示范如何应用应付策略。

　　求助者所接受的治疗技术是各种各样的，包括教育、讨论、示范、自我指导和行为重复以及强化等。有关研究表明，使用前面的整个程序比系统脱敏更有效，也比只使用前面的第一和第二两个阶段更有效。这种应激接种训练使求助者的认知自我(cognitive self)从一种“习得的无助感”(1earncd helplessness)转变为一种“习得的力量感”。求助者在实验室中获得的新的应付策略可以自然地应用于其它的应激情境，如期末考试和牙科检查等。

　　应激—接种训练可以成功地应用于指导个体在职业方面的竞争力，增加不能制怒的个体对发怒的控制能力以及增加在实验中对疼痛的耐受力等。另外也有报告指出，在其它的临床情境下这种方法也获得了成功。但正如梅琴鲍姆(1977)所指出的，应激—接种训练的有效性并没有得到进一步的证实材料，这一程序的充分利用也有待于研究。因此，应激—接种训练既不是什么灵丹妙药，也不能代替其它的治疗方法。

　　(4)认知重构技术

　　有很多种治疗方法都称为认知重构或语义治疗(Semantic therapy)。这些方法都注重于对求助者的思维和推理、假设(信念)以及在认知中包含的态度等进行矫正。心理障碍被看做是由于思维的障碍，或由于歪曲的思维过程产生的对世界歪曲的看法、不愉快的情绪以及行为上的困难等。这种方法有时也称为“领悟—倾向治疗”。然而这些方法虽然都关心求助者的认知，但不同的咨询师对求助者的认知会有不同的概念性总结，因此也就产生了不同的治疗技术。

　　① 把认知看作是不合理的信念系统。艾利斯的合理情绪治疗就属于这种重构治疗的范围。在这里，基本的不合理信念系统是，一个人的自我价值是由其他人决定的。语义治疗家试图使求助者认识到，他们的不适应行为和情绪障碍可能与他们对自己所说的话有关或由它决定，尽管他们可能认识不到说了些什么。一旦求助者接受了这样的概念，就可以对他们采用一系列认知重构技术中的任何一种。艾利斯偏爱的是改变求助者的信念的方法。

　　指导求助者通过艾利斯提供的概念去看待他们的行为能够带来某种变化，但求助者的自我否定信念却不一定与正常人有什么不同。大多数正常人也有这种类似的信念，他们与求助者的不同在于，他们对自己说的关于这种不合理信念的话，以及他们对这种信念所采用的应付策略。正常人更能够对这样的事件进行划分，并应用诸如幽默、理解以及创造性表达等应付技术。因此，其它的治疗技术，如自我指导方法等，也可能是有效的。

　　② 把认知看作不完善的思维系统。第二种认知重构的方法是贝克(1976)提出的，他的方法主要针对求助者歪曲的思维模式。这种歪曲包括没有证据支持的不完善的推理;过分看重某一事件的重要性;认知上的缺陷，或忽视某一情境中的重要因素;二分法的推理，即把事情看做非黑即白(好或坏，对或错，而没有中间状态);以及从一件事情进行简单的一般化等等。咨询师通过语义和行为技术教求助者对这些问题进行区分，并通过说明求助者对自己的体验所做的不现实的解释来说明求助者的态度和概念。然后，求助者就可以和咨询师一起来观察和分析他们的经验。

　　③ 把认知作为问题解决能力和应付技能。这种方法着重于矫正某种有特殊适应意义的认知技能和反应的缺乏，并教给求助者进行问题解决的技能——如何区分问题，寻找可能的答案，尝试性地选择某一答案，然后进行检验并验证它的有效性。其他的治疗家，包括梅琴鲍姆在内都强调认知策略。在进行问题解决训练时，教求助者如何去面对和解决将来的问题情境。

　　这种认知重构的方法在很多方面都各有特点，包括强调形式逻辑分析，对治疗的规定以及应用辅助性治疗程序等。认知—行为治疗家必须从中作出某一选择。这时他们可能会采取方法任选(eclectic)或尝试—错误的方法。然而更重要的问题却是，为什么这些技术能带来行为的改变。对这个问题的回答需要有一种关于行为改变的理论，梅琴鲍姆的理论正是在这个方向上迈出了一大步。