案例问答
一、案例问答题
1．求助者，女性，18岁，高中三年级学生。
主诉：紧张，害怕，注意力不集中，伴睡眠障碍四个月。
求助者自述：我是一名高中生，还有几个月就要高考了，可是我越来越害怕考试。我平时学习很刻苦，学习成绩在班里一直名列前茅，老师对我抱有很大的希望，说只要发挥正常，考上重点大学是没有问题的。我家邻居都知道我学习不错，都以我为榜样教育自己的孩子。可是我越来越害怕考试，即使考试名列前茅，我也认为是别人没发挥好，担心自己是否真正学好了。最苦恼的、最着急的是现在不能集中精力上课，有时会觉得脑子里一片空白。别人都能集中精力上课，而我却不能，这样下去，成绩就会很快地滑落下去，将来也许连普通大学都考不上了。一想到这些我心里就难受。
咨询师观察、了解到的情况：求助者由母亲陪伴而来，很紧张，一直低着头，说着说着哭了起来。从其母亲处了解到：求助者自幼就观察到奶奶总和母亲吵架，二叔家比自己家有钱，认为奶奶嫌自家里穷而偏向二叔家。父母亲都是高中毕业，没什么本事，父亲是普通工人，母亲下岗在家，因为没钱送礼，再就业的机会被别人抢去了，家里确实挺困难的。父母从小就教育她今后一定要争气，将来必须上大学。求助者很懂事、很要强，常说一定要考上大学，学金融专业，将来多挣钱孝敬父母。最近发现她回家后，脾气特别大，有时还偷偷地哭。求助者从小性格内向，很少和别的同学来往，学习很用功，因此学习成绩特别好。历年体检正常。
心理测验的结果：焦虑自评量表(SAS)标准分为80分。
依据以上案例，回答以下问题：
1．对该求助者进行初步诊断的程序是什么？
2．对该案例初步诊断及其依据是什么？
3．该求助者出现心理问题的原因是什么？
4．该案例应选择什么方面的心理测验？
5．还应收集该求助者哪些方面的资料？
6．在摄入性谈话中，要避免什么样的提问失误？
7．怎样和该求助者商定咨询目标？
8．在咨询过程中，应用面质技术的目的是什么？
 

6．在摄入性谈话中，要避免什么样的提问失误？
7．怎样和该求助者商定咨询目标？
8．在咨询过程中，应用面质技术的目的是什么？
 

正确答案:
1．对该求助者进行初步诊断的程序如下：
(1)分析求助者问题是否有器质性病变作基础。
(2)根据区分正常与异常的心理学原则和精神病性症状，与精神病性问题相鉴别。
(3)分析求助者的内心冲突性质，与神经症性问题相鉴别。
(4)分析求助者的情绪是否泛化。
(5)确定求助者心理问题持续的时间、心理、生理及社会功能影响的程度。
(6)形成初步诊断。
2．对该案例的初步诊断是：严重心理问题。依据如下：
(1)该求助者历年体检正常，故其心理问题没有器质性病变的基础。
(2)根据区分心理正常和心理异常的原则，该求助者主客观世界统一，心理活动协调、一致，人格相对稳定，自知力相对完整，没有幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神病性问题。
(3)该求助者的心理问题与高考压力有关，由现实因素引发，与处境相符，没有变形的内心冲突，可以排除神经症性问题。
(4)情绪反应已经泛化。
(5)该求助者心理问题的特点是：由现实刺激引发，持续时间四月，有一定程度的痛苦，学习效率有所下降，社会功能轻度受损，负性情绪已经泛化。
据此，初步诊断为严重心理问题。
3．该求助者出现心理问题的原因如下：
(1)生理原因：女性，18岁。
(2)社会原因：家庭经济状况较差。家庭内部的人际关系紧张，奶奶与妈妈总是吵架。很少和别的同学来往，缺乏社会支持系统的帮助。
(3)心理原因：
①存在错误的认知：即使考试成绩好，也认为是别人没考好，不是自己真正学好了。自己紧张、害怕将来考不上大学，无颜面对父老。
②有情绪方面的因素，受紧张、害怕等情绪的困扰而不能自己解决。③在行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，面对高考前的焦虑，不知所措。
④人格特点很内向，追求完美，争强好胜。
4．可以选择如下类型的心理测验：
(1)选择直接与临床表现有关的心理测验，将问题的严重程度量化。
(2)选择与临床表现有密切关系的心理测验。
(3)选择进行病因性探索的心理测验。
(4)选择为排除其他诊断而使用的心理测验。
5．还应收集的该求助者的如下资料：
(1)婚恋情况。
(2)以往解决问题的行为模式。
(3)对未来的希望。
(4)性欲的发展情况。
(5)生活状况。
(6)社会交往情况。
(7)娱乐活动。
(8)个人内心世界的重要特点。
6．在摄入性谈话中，要注意避免提问失误，主要包括：
(1)避免"为什么……"的问题。
(2)避免多重选择性问题。
(3)避免多重问题。
(4)避免修饰性反问。
(5)避免责备性问题。
(6)避免解释性问题。
7．通过如下程序和该求助者商定咨询目标：
(1)首先向该求助者介绍咨询目标的内容及制定的原则。
(2)根据咨询目标的有效特征，按照属于心理学范畴的，积极的，具体（量化）的，可行的，可评估的，双方接受的及多层次统一的等项内容逐一地商定。
(3)咨询目标是双方商定的，不能由咨询师或求助者单方制定。
(4)当求助者与咨询师的意见不一致时，以求助者的意见为主。
(5)咨询师应对咨询目标进行整合。
(6)最终制定的咨询方案以文字形式或口头形式固定下来。
(7)咨询目标制定后，经双方认可，可以进行修改。
8．面质技术是咨询师指出求助者身上存在的矛盾，促进求助者思考的一种技术。在咨询过程中，应用面质技术的目的在于：
(1)促进求助者对自己的感受、信念、行为等的深入了解。
(2)激励求助者解除防卫、掩饰心理，面对现实，并由此产生建设性的活动。
(3)促进求助者理想自我与现实自我、言语与行动的统一。
(4)促进求助者明确自己的资源，并善加利用。
(5)给求助者树立学习、模仿面质的榜样，将来有能力对他人或自己做面质。
 
2．求助者，女性，汉族，22岁，未婚，大学三年级学生。
求助者自述：考入大学后，起初学习生活还比较适应，只是朋友较少，与人交往不多。一年半前与同寝室的一位同学因小事发生争吵，虽然事情已经过去，但却总想着这件事，感觉那位同学总跟自己过不去。为此，爱胡思乱想，尽量避免与人接触，逐渐失眠多梦，白天感到疲劳，头晕，没有精神，食欲较差，注意力不集中，记忆力减退，学习成绩明显下降。想尽快地摆脱这种现状，但就是摆脱不了，很痛苦，曾向父母和个别朋友诉说，并去校医院看医生，未见明显地改变。情绪变得急躁，精神总是感到紧张，常常因很小的事情就发脾气。后到心理门诊寻求帮助，迫切地要求能够解决问题。
咨询师观察、了解到的情况：求助者自幼身体健康，未患过严重的疾病，家庭中未发生过重大的变故。家中经济条件较为优越。由于是独女，很受父母宠爱，同时管教也很严厉，养成了做事情追求完美的习惯。性格比较内向，不善言谈，喜欢安静，很少与同伴玩耍。从小学到中学，学习成绩一直名列前茅。
依据以上案例，回答以下问题：
1．请对该求助者目前的状态进行整理。
2．该求助者的主要症状是什么？
3．对该案例如何进行初步诊断和鉴别诊断？
4．对该案例应该选择何种心理测验？
5．心理咨询师的责任包括哪些？
6．请对该求助者的临床表现进行量化评定。
7．请确定该案例的咨询目标。
8．请对确定的咨询目标的有效性进行评价。
 

正确答案:
1．该求助者目前的状态整理如下：
(1)精神状态：注意力不集中，记忆力下降，自控能力差，易激惹，焦虑。
(2)生理状态，即躯体异常感觉：头痛，头晕，疲劳，全身酸痛，睡眠障碍。
(3)社会功能状态：学习的效率降低，社会交往很少。
2．该求助者的主要症状如下：
(1)易兴奋、易疲劳。
(2)烦恼。
(3)易激惹。
(4)紧张，焦虑。
(5)注意力不集中。
(6)记忆力减退。
(7)回避行为。
(8)睡眠障碍。
(9)头部有不适感。
(10)食欲差。
3．对该案例进行初步诊断和鉴别诊断的程序如下：
(1)根据既往病史或体检结果，判断求助者的心理问题是否存在器质性病变基础。
(2)根据区分心理正常和心理异常的原则，自知力程度，是否存在幻觉、妄想等精神病性症状，判断求助者是否存在精神病性问题。
(3)根据求助者内心冲突的性质，判断是否存在神经症性问题。
(4)如果求助者内心冲突的是变形的，根据神经症简易评定法，判断求助者是否可以确诊为神经症。
(5)根据求助者的主导症状以及不同种类神经症的诊断要点，确定神经症的类型，形成初步诊断。
(6)与具有类似症状的其他类型神经症相鉴别。
按照上述程序，对该案例形成以下初步诊断和鉴别诊断结果：
(1)该求助者的心理问题无器质性病变基础。
(2)该求助者无精神病性问题。
(3)该求助者存在变形冲突，表现为：因与同学因一件小事争吵后，就总觉得人家跟自己过不去，尽量避免与他人接触。
(4)根据神经症简易评定法，该求助者病程一年以上，3分；精神痛苦无法自行摆脱，2分；学习成绩明显下降，避免与他人接触，有回避行为，但仍能坚持上学，社会功能受损程度2分。总分7分，可以确诊为神经症。
(5)该求助者的主导症状是与精神易兴奋相联系的精神易疲劳，并伴有烦恼、易激惹等情绪症状和头部不适、睡眠障碍等躯体症状。与神经衰弱的诊断要点相符合，据此初步诊断为神经衰弱。
(6)与其他类型神经症相鉴别：
①该求助者虽然心情不好，但是没有出现全天大部分时间的情绪低落或兴趣减少，可以排除抑郁发作和抑郁神经症。
②该求助者虽然有焦虑情绪，但是有具体内容，不是无名焦虑，可以排除广泛焦虑。
③该求助者虽然有回避他人的行为，但是其内心感受来源于总想着与同学以前的矛盾，丽不是与处境不相符的担心和害怕，可以排除恐怖神经症。
④该求助者虽然有想摆脱但摆脱不了的内心冲突，但是这种冲突继发于当前的痛苦状态，痛苦不是由于这种冲突引发的，可以排除强迫性神经症。
4．对该案例应该选择EPQ、SCL-90、SDS、SAS四种测验进行检查。
5．咨询师的责任：
(1)遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规。
(2)帮助求助者解决心理问题。
(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。
6．按照神经症临床评定方法对该求助者的临床表现进行的量化评定：(1)病程：1年以上，评为3分。
(2)精神痛苦程度：自己摆脱不了，需借助别人的帮助才能摆脱，评为2分。
(3)社会功能：学习效率显著地下降，回避社交场合，评为2分。总分为7分，神经症的诊断成立，精神痛苦程度和社会功能改变超过3个月。
7．该案例的咨询目标如下：
(1)近期目标：
①改变求助者认为那位同学总跟自己过不去的错误认知。
②缓解情绪症状。
③改变社会交往状况。
(2)远期目标：促进求助者心理健康发展，达到人格完善。
8．对确定的咨询目标的有效性的评价如下：
(1)改善认知、行为和情绪属于心理学性质。
(2)减轻求助者的痛苦，最终达到心理健康是积极的。
(3)拟定的咨询目标，从求助者自身的能力和经济条件以及咨询师所能提供的条件都是可行的。
(4)改变求助者的错误认知、行为和情绪是具体的，可以操作的。
(5)本案例拟定的咨询目标能够量化，可以通过问题的改善程度来体现，因此是可以评估的。
(6)本案例拟定的咨询目标是双方商定的，符合求助者的愿望，咨询师能够解决，对双方来说是可以接受的。当双方意见不一致时，能够以求助者为主；当咨询师无法认可求助者的目标时，应终止咨询或转介。
(7)拟定的咨询目标中，改变认知、行为和情绪是具体的目标，促进求助者心理健康发展，达到人格完善是长远目标，符合多层次统一的要求。
 
3．求助者，男性，21岁，汉族，高校四年级学生。
主诉：觉得生活没意义，对什么事情都不感兴趣，情绪低落，失眠，烦躁近三年。
咨询师观察、了解到的情况：求助者由于家庭教育的原因，非常注重学习成绩，总是不断地追求第一。从小性格内向，胆小怕事。中小学阶段非常顺利，学习成绩优异。读大学后由于成绩下降很自卑，认为自己成绩差，一切都完了，别人看不起自己。一直打不起精神，总想大哭一场。不能正常地学习，注意力不集中，对任何事情都没有兴趣，极度地痛苦，觉得活着没有一点价值，感到自己的生物钟错乱。平素不太愿意参与集体活动，很少与人交流，独来独往，我行我素。学习很勤奋，但学习成绩一般，家长、邻里认为其不活泼，但很听话。几次去校医院就诊，未发现器质性病变，医生考虑其可能有"神经衰弱"、"神经官能症"，建议看心理门诊。自己也认为有心理问题而主动地前来求助。求助者无家族精神病史及遗传病史。
心理测验的结果：
(1)症状自评量表（SCL-90）测验结果：抑郁为4分，焦虑为3.8分，人际关系为2.6分，躯体症状为2.8分。
(2)抑郁自评量表SDS测验结果：标准分为73分。
(3)焦虑自评量表SAS测验结果：标准分为65分。
依据以上案例，回答以下问题：
1．该求助者的主要症状是什么？
2．对该求助者的初步诊断和依据是什么？
3．对该求助者需做哪些鉴别诊断？
4．该求助者出现心理问题的原因是什么？
5．对该求助者还可选用什么心理测验并说明理由？
6．还应收集该求助者哪些方面的资料？
7．怎样选择摄入性谈话的切人点？
8．怎样和该求助者商定咨询方案？
 

正确答案:
1．该求助者的主要症状是：情绪低落，兴趣下降，意向下降，焦虑，自我评价低，绝望，有自杀倾向，失眠等。
2．对该求助者的初步诊断是：抑郁性神经症。
依据如下：
(1)根据区分心理正常和心理异常的原则，求助者主客观世界统一，心理活动协调、一致，人格相对稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动地求医的行为，无幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神病性问题。
(2)由于其初始反应强烈，持续时间长达3年，内心冲突变形，心理痛苦无法自行摆脱，已严重地影响了社会功能，有泛化，有回避出现，根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者在严重程度、痛苦程度及病程上的得分为7分，可以诊断为神经症。
(3)该求助者的症状主要为情绪低落，兴趣下降，自我评价低，病程两年以上，根据这些症状初步诊断为抑郁性神经症。
(4)无器质性病变基础。
3．对该求助者需做的鉴别诊断：
(1)与抑郁症相鉴别：该求助者虽然表现出情绪低落，兴趣下降，自我评价低等症状，但在病程上已持续近三年的时间，且伴有变形的内心冲突，因此可排除抑郁症。
(2)与焦虑性神经症相鉴别：该求助者表现出焦虑的症状，但与其抑郁症状相比，焦虑症状不是主要的，而是抑郁的伴发症状，且非无名焦虑，因此可以排除焦虑性神经症。
4．该求助者出现心理问题的原因是：
(1)生理原因：未见明显的生理原因。
(2)社会原因：
①家庭教育因素，家庭教育严格，父母非常看重他的学习成绩。
②有负性生活事件的影响，上大学后学习成绩下降。
③求助者人际关系不良，很少与人交流，独来独往。
④缺乏社会支持系统的帮助。
(3)心理原因：
①存在错误的认知：因为学习成绩下降，就认为自己一切都完了，别人都看不起自己。
②有情绪方面的因素，受情绪低落、焦虑等情绪的困扰而不能自己解决。
③在行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，面对学习成绩下降，不知所措。
④追求完美，争强好胜。
5．对该求助者可选用的心理测验如下：
(1)MMPI测验，用来了解该求助者的病理人格特征。
(2)可选用EPQ测验，用来了解该求助者的人格特征。
6．还应收集该求助者的如下资料：
(1)婚恋情况。
(2)以往解决问题的行为模式。
(3)早年回忆，有无负性情绪记忆。
(4)对未来的希望。
(5)性欲的发展及性生活的相关情况。
(6)生活状况。
(7)社会交往情况。
(8)娱乐活动。
(9)个人内心世界的重要特点。
7．选择摄入性谈话的切入点应该注意：
(1)根据求助者主动提出的求助内容，来深入了解相关的资料。
(2)根据在咨询中观察到的疑点，来深入了解相关的资料。
(3)根据心理测验结果初步分析中发现的问题，来深入了解相关的资料。
(4)根据上级咨询师下达的谈话目标，来深入了解相关的资料。
8．通过如下程序和该求助者商定咨询方案：
(1)首先向该求助者介绍咨询方案的内容及制定的原则。
(2)按照咨询目标、原理与方法、评估、双方的责权利、时间次数的安排、费用的估计及其他等项内容逐一地商定。
(3)咨询方案是双方商定的，不能由咨询师或求助者单方制定。
(4)最终制定的咨询方案以文字形式或口头形式固定下来。
(5)咨询方案制定后，经双方认可，可以修改。