21号题：患者女性，50岁，因晚期肿瘤导致左侧胸腔大量积液，现需做胸膜腔穿刺术。(取胸穿包，在人体上进行模拟操作)(20分)

　　(1)术前需测量血压(1分)

　　(2)患者体位正确(2分)

　　模拟病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患者前臂上举双手抱于枕部。

　　(3)穿刺点选择正确(2分)穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位(应当先叩诊，若未做叩诊应扣分)，一般常取肩胛下角线或腋后线第7~8肋间，有时也选腋中线第6-7肋间，或由超声波定位确定。

　　(4)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(6分)

　　?常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(2分)

　　?戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上(2分)。

　　?覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　　(5)模拟穿刺操作正确(6分)

　　?施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入适当深度，转动三通活拴进行抽液。(2分)

　　?抽液时助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深，损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通.排出液体。也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住.穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽液。注射器抽满后，夹闭胶皮管，排出液体，如此反复进行。(3分)

　　?抽液结束时，按压、消毒穿刺点，局部用消毒纱布覆盖后固定(1分)。

　　(6)提问：(3分)

　　?术后注意事项?(2分)

　　答：术后再次测血压。严密观察，当可能发生气胸或昏厥等症状时须立即诊治。

　　?穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入?(1分)

　　答：因为肋骨下缘有神经、血管，肋骨上缘进针可以避免损失神经、血管。