高等教育自学考试先进工作者评选登记表

　　编号：

　　姓 名：         性别：           年龄：             民族：

　　工作单位：            现任职务（职称）：

　　主要事迹：

　　初评：

　　意见：                      终评：

　　意见：

　　注：1、编号由省教育考试院填写：“初评意见”由设区市招考办填写，并加盖单位印章。

　　2、姓名、工作单位及职务要准确、完整（全称）、清楚。