7.疟疾性肾病　多见于三日疟疾人长期未愈者，以非洲儿童患者居多。主要表现为全身性水肿、腹水、蛋白尿和高血压，最后可导致肾功能衰竭。而且当成为慢性后，抗疟药治疗也无效。此综合征是由Ⅲ型变态反应反致的免疫病理性改变，多发生在有高效价疟疾抗体和高水平IgM的人。重症恶性疟患者有的也发生此症状，但临床表现较轻，药物治疗易愈。

　　8.其他类型疟疾　如先天疟疾、婴幼儿疟疾、输血疟疾等。

　　先天性疟疾系因胎盘受损或在分娩过程中母体血污染胎儿伤口所致的产道感染引起的。胎儿出生后即见贫血、脾肿大，血中发现疟原虫。婴幼儿疟疾，表现逐渐起病，精神迟钝或不安，厌食、呕吐，腹痛伴气胀或腹泻，热型不规则；仅畏寒而无寒战；热退后有半数不出汗；高热时可有惊厥或抽搐；贫血发展快；伴有咳嗽；病死率远较成人高。输血疟疾，由输血后引起的疟疾，临床表现与蚊传疟疾相似。其潜似期长短与输血的原虫数、注射途径和受血者的易感性有关。库血贮存时间短于6天者最危险，7～12天较安全。当前输血较为普遍，血源复杂，对输血疟疾应予以重视。

　　疟疾免疫

　　1.先天免疫　人对其他脊椎动物的疟原虫不感染或不易感。西非黑人90％以上因先天性缺少Duffy血型抗原的红细胞，故对间日疟原虫有抗性。又如，由于遗传基因所赞成的镰状红细胞（Hbs）贫血患者或红细胞缺乏葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G6PD）患者对恶性疟原虫具有抵抗力。

　　2.获得性免疫　疟疾的获得性免疫不仅有种、株的特异性，还存在同株各发育阶段的特异性。

　　⑴疟原虫抗原：疟原虫的保护性抗原主要在虫体表面，统称表面抗原。在疟原虫生活史的发育各期，既有共同抗原，又有期特异性抗原，已证明成熟子孢子体外附着的环子孢子蛋白（Circumsporozoite 　protein，CSP）具有明显的抗原性。红内期疟原虫的不同发育阶段，其抗原的质和量均有变化，并可在被寄生的红细胞膜上的表露出来。裂殖子和子孢子均属游离的疟原虫，因此诱导的宿主免疫均较明显。已知有许多疟原虫抗体可作用于裂殖子，使裂殖子凝集，阻止裂殖体释放裂殖子。裂殖子表面抗原与其侵入红细胞有关。近年发现恶性疟原虫和间日疟原虫的配子表面的保护性抗原。

　　⑵体液免疫：当疟疾血症出现后，血清中IgG、IgM和IgA抗体水平明显增高，但具有特异作用仅5％左右，而且主要是IgM.抗体在疟疾免疫中起重要作用，例如：中和抗体，对CSP的单克隆抗体能中和相应子孢子而阻止其侵入肝细胞，对裂殖子的中和作用可能是促使裂殖子凝集，并干扰裂殖子和红细胞表膜上的相应受体结合；调理素抗体，可增强巨噬细胞或中性粒细胞吞噬受染红细胞的作用；阻断传播抗体，如抗配子的抗体，能抑制疟原虫在蚊体内发育。

　　⑶细胞免疫：产生免疫效应的细胞主要是激活的巨噬细胞，中性粒细胞。在有免疫力宿主，巨噬细胞对于受染红细胞及血中裂殖子的吞噬能力明显增强；同时巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子、白细胞介素和活性氧（OH－、H2O2、O2－）等，可通过破坏红细胞使其中的疟原虫变性死亡。疟原虫所引起的抗体反应，大部分都是依赖T细胞的，因此，辅助性T细胞的激活，是产生特异性抗体的先决条件。肝内期疟原虫的一些抗原，可在肝细胞表面表达，可激活杀伤性T细胞，特异性地杀伤被寄生的肝细胞。细胞免疫，在红外期感染中，起主要保护作用。

　　⑷带虫免疫及免疫逃避：多数疟疾患者经过连续急性发作停止之后，虽然血液或组织中仍存在少量原虫，但宿主却显示健康状态，形成低度疟原虫感激带虫免疫，这种现象说明机体有特异性抗体抑制疟原虫红内期发育的免疫效应。疟原虫的带虫免疫显示疟原虫具有有效的免疫原性，同时，部分疟原虫又具有逃避宿主免疫效应的能力，与宿主保护性抗体共存，这种现象称为免疫逃避，如在慢性感染诺氏疟原虫的猕猴，每次再燃都由一种与它前身抗原性质稍有改变的变异体引起。

　　诊断

　　1.病史和流行病学史　如典型的周期性发作史，在流行区或流行季节在疟区留住史。

　　2.病原学检查　从患者周围血液中检出疟原虫，是疟疾确诊的依据。一般从受检者耳垂或指尖采血作薄血膜和厚血膜涂片，以姬氏染液或瑞氏染液染色后镜检（详见附录），应在发作开始（恶性疟）或发作后数小时至10小时（间日疟、三日疟）采血。恶性疟初发时只能查到环状体，而配子体在周围血液中出现时间则在查到环状体之后10天左右。除重症病人外，一般在周围血液中难查到恶性疟的滋养体和裂殖体。薄血膜涂片经染色后原虫形态结构完整，清晰，可辩认原虫的种类和各发育阶段的形态特征，适用于临床诊断，但虫数较少容易漏检。厚血膜涂片在处理过程中原虫皱缩，变形（彩图Ⅱ），而且红细胞已经溶解，鉴别有困难，但原虫较集中，易被发现，熟识其形态特征后可提高检出率，因此常用于流行病学调查。

　　3.其他诊断方法　应用间接免疫荧光法检测特异性疟原虫抗体，已在流行病学调查中使用。近年来发展的新方法，如用单克隆抗体检测病人血中的疟原虫抗原，DNA探针检测疟原虫的核酸，或PCR法扩增少量疟原虫的DNA，以提高检出率等均取得一定的成绩。国外学者80年代已研制恶性疟原虫DNA探针，并开始适用于现场研究，敏感性可达感染红细胞内0.0001％。我国学者近年也正进行恶性疟原虫及间日疟原虫的DNA探针的研制，尚有待进一步简化，以利现场应用。

　　流行

　　疟疾在世界上分布广泛，是严重危害人体健康的寄生虫病之一，是亚非拉广大地区的重要公共卫生问题。据统计，现在全球仍有1.2亿疟疾患者，带虫者约近3亿；非洲每年还有百万儿童死于疟疾。

　　1.疟疾分布　四种疟原虫在世界的分布地区各有不同，间日疟原虫主要在温带地区，但也散在分布于寒带和热带地区。恶性疟原虫主要分布热带和亚热带地区，特别是热带非洲和南美洲。三日疟原虫主要分布在热带非洲撒哈拉沙漠以南地区，为局部流行。卵形疟原虫分布范围最小，主要在热带非洲西海岸地区。

　　在我国流行最广的是间日疟，其次是恶性疟，三日疟患者已极少见，卵形疟仅发现几例。我国疟区分布如下：

　　⑴北纬33°以北地区，为非稳定性低疟区，主要在靠近河流、湖泊的低洼地区和水稻区。单纯间日疟流行。中华按蚊为主要媒介，新疆北部为麦赛按蚊，南部为萨氏按蚊。疟疾传播期为3～6个月，发病高峰在8～9月间。

　　⑵北纬25°～30°地区，为非稳定性中、低疟区。以间日疟为主，恶性疟存在，偶见三日疟病例。主要传播媒介，平原区以中华按蚊为主，低山和丘陵地区嗜人按蚊更重要，传播期为6～8个月，发病高峰通常在8～9月。

　　⑶北纬25°以南地区，属高疟区，其中山区为高疟区，平原为中低疟区。疟疾广泛存在。四种疟疾均有存在，恶性疟较多见，间日疟次之。主要媒介，山区为微小按蚊和嗜人按蚊，平原区为中华按蚊，海南省山西地区为大劣按蚊。传播期为9～12个月，发病高峰多在6～10月之间。

　　⑷天然无疟区，包括西北和北华的荒漠干旱地区，西南的高寒地区和华北的山区。

　　2.流行的三个环节

　　⑴传染源：凡周围血液中存在成熟配子体的现症病人和带虫者都是传染源。间日疟原虫配子体在无性体血症2～3天后出现，恶性疟原虫配子体要在原虫血症之后7～11天才出现。因此间日疟患者在发病早期即可使蚊媒感染。血中带红内期者可经输血传播。

　　⑵传播媒介：全世界450多种按蚊，已报告作为媒介的按蚊不超过20％。我国61种按蚊，能起传播作用的有8种，其中分布广泛的是中华按蚊，嗜人按蚊和微小按蚊；局部分布的是大劣按蚊、日月潭按蚊、麦赛按蚊和萨氏按蚊。

　　⑶易感人群：人群中除由于遗传基因决定对某些疟原虫具先天免疫力，及高疟区婴儿可从母体获得一定的抵抗力外，对疟原虫普遍易感。在流行区，成人反复感染的机会多，可呈带虫状态，而易感者主要是儿童。孕妇生理功能特殊，免疫力低，易感疟疾。此外，非疟区的无免疫力人群进入疟区，也为易感者，且可引起疟疾暴发流行。

　　3.流行因素

　　⑴自然因素：气候、地形等因素可影响疟疾的传播。地形不同，如山区或平原区，疟疾流行程度不同。尤其气候条件对疟原虫及其媒介按蚊的生存影响甚大，温度低于15～16℃，疟原虫不能在蚊体内发育，一般对疟原虫具有流行病学意义的温度界限为22～28℃。温度决定疟疾的传播季节和地理分布。雨量影响蚊虫孳生环境，并直接影响蚊媒的种群数量变动。疟疾发病高峰常与雨量有关，雨量的改变可导致疟疾暴发流行。

　　⑵社会因素：社会经济水平，居民文化素质，生活习惯、卫生状况、医疗防疫机构健全与否，以及人口流动等均可影响疟疾的传播和流行。